ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA - Hai teman Asuhan Keperawatan (Askep) Perawat, di Artikel ini yang berjudul ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA, kami telah mempersiapkan artikel ini dengan baik dan ringkas agar mudah di pahami untuk anda baca dan dapat di ambil informasi didalamnya. mudah-mudahan isi postingan
Artikel ASKEP KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH, yang kami tulis ini dapat anda pahami dan bermanfaat. baiklah, selamat membaca.
Judul : ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA
link : ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA
I. LANDASAN TEORIA. Pengertian
Karsinoma mamma adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984)
B. Faktor predisposisi
Beberapa factor risiko pada karsinoma mammae dalam kalangan oncologist (Muchlis Ramli, dkk, 2000) di antaranya :
1. Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah menopause
2. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar
3. anak pertama lahir serelah usia 35 tahun
4. menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada wanita dengan menarche yang dating pada suia normal atau lebih dari 12 tahun.
5. menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih tinggi
6. pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara risikonya 3-9 kali lebih besar
7. adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar
8. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, riskonya 3-4 kali lebih intggi
9. radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar
10. riwaya tkeluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih tinggi.
11. kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat kanker payudara 11 kali lebih tinggi.
C. Gejala klinis
Keluhan penderita kanker payudara (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984):
1. Mungkin tidak ada
2. tumor mammae umumny atidak nyeri
3. ulkus/perdarahan dari ulkus
4. erosi putting susu
5. perdarahan.keluar cairan dari putting susu
6. nyeri pada payudara
7. kelainan bentuk payu dara
8. keluhan karena metastase
Gambaran klinis kanker mammae yang khas pada usia 35 tahun/lebih (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984) :
1. Tumbuh progresif
2. invasi atau nekrose
a. Batas tak jelas
b. Bentuk tidak teratur
c. Mobilitas terbatas
d. Retraksi kulit/papil
e. Eritem kulit
f. Peaue d’orange g. nodul satelit
h. ulkus
i. tumor melekat dengan “
- kulit
- m. pektoralis
- dinding thoraks
3. Mengadakan metastase
1. Regional
a. pembesaran kel;enjar linfe aksila
b. pembesaran kelenjar limfe mammaria interna
2. Organ jauh
D. Patofisiologi (terlampir)
E. Pemeriksaan
Dasar diagnosis karsinoma mammae :
1. Dasar diagnosis klinis, tumor pada mamae yang tumbuh progtresif dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau metastase
2. Dasar diagnostic patologi, tumor dengan tanda-tanda keganasan
Pemeriksaan :
1. pemeriksaan klinis
2. pemeriksaan penunjang klinis
3. pemeriksaan sitologis/patologis
4. Penatalaksanaan
1. Terapi kuratif :
a. Untuk kanker mamma stadium 0,I,II dan III
- Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi, alternative tomoorektomi + diseksi aksila
- Terapi ajuvan, :
Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads
Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF (Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14, methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap 4 minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP (Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1, adriamycin 50 mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8 untuk 6 siklus.
Hormon terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen untuk 1-2 tahun
- Terapi bantuan, roboransia,
- Terapi sekunder bila perlu
- Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan (fisioterapi)
2. Terapi paliatif
Untuk kanker mamma stadium III B dan Iv :
a. Terapi utama
- pramenopause, bilateral ovariedektomi
- pasca menopause ; 1) hormone resptor positif (takmosifen) dan 2) hormone resptor negative (kemoterapu dengan CMF atau CAF)
b. Terapi ajuvan
- operable (mastektomi simple)
- inoperable (radioterapi)
kanker mamae inoperative :
tumor melekat pada dinding thoraks
odema lengan
nodul satelit yang luas
mastitis karsionamtosa
c. Terapi bantuan ; roboransia
d. Terapi komplikasi , bila ada :
- patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah
- odema lengan : 1) deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi omentum atau kondoleon,
- Efusion pleura, 1) aspirasi cairan atau drainase bullae, 2) bleomisin 30 mg dan teramisin 1000 mg, intra pleura
- Hiperkalsemia : 1) deuretika dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3) mitramisin ¼-1/2 mg/kg BB IV
- NYeri, terapi nyeri sesuai WHO
- Borok,perawatan borok
e. Terapi sekunder, bila ada
F. Prognosis
Tujuan akhir dari suatu program ini buka saja memperbaiki kethan hidup , tetpi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang diobatik pada stasium dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun penyembuhannya belum tentu tercapai.
II KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas, (lihat factor-faktor predisposisi)
2. Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta sejak kapan , riwayat penyakit ( perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan), faktro etiologi/resiko.
3. Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker mamma.
4. Pemeriksaan klinis ;
Mencari benjolan Karen aorgan payudara dipengaruhi oelh faktoe hormone antara lain estrogen dan progesterone, makas ebaiknya pemeriksaan ini dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi + 1 minggi dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke samping dan pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yag lebih kurang sama tinggi.
a. Inspeksi
Simetri mamma kiri-kanan
Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda radang, peaue d’ orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor doio bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling dan lain-lain.
b. Palpasi
Kien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
Konsistensi, banyak, lokasi, infiltasi, besar, batas dan operabilitas.
Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar aksila)
Dakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh)
Stadium kanker (system TNM UICC, 1987)
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan penunjang klinis
Pemeriksaan radiologist
- Mammografi/USG Mamma
- X-foto thoraks
- Kalau perlu
Galktografi
Tulang-tulang
USG abdomen
Bone scan
CT scan
Pemeriksaan laboratorium
- rutin, darah lengkap, urine
- duyla darah puasa dan 2 jpp
- enxym alkali sposphate, LDH
- CEA, MCA, AFP
- HOrmon reseptor ER, PR
- Aktivitas estrogen/vaginal smear
Pemeriksaan sitologis
- FNA dari tumor
- Cairan kista dan pleura effusion
- Secret putting susu
b. Pemeriksaan sitologis/patologis
Durante oprasi Vries coupe
Pasca operasi dari specimen operasi
6. Penatalaksanaan
(lihat landsan teori)
7. Dignosa Keperawatan
a. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
b. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
c. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
d. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
f. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasive
h. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
B. Perencanaan
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
- Melaporkan nyeri yang dialaminya
- Mengikuti program pengobatan
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang mungkin
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
b. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
c. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
d. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien
g. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik dll
a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi.
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas.
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g. Untuk mengatasi nyeri.
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
INTERVENSI RASIONAL
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
Kolaboratif
i. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j. Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
k. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber energi.
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.
- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.
- Bekerjasama dengan pemberi informasi.
INTERVENSI RASIONAL
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
- Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
- Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
- Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga mulut.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.
b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
f. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial mouthwash
preparation.
h. Kultur lesi oral. a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.
c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.
6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
f. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
g. Berikan antibiotik bila diindikasikan. a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.
a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif
8. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabil
Kriteria hasil :
- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya
- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat.
- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara konstruktif.
- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif.
b. Berikan dorongan pada klien untuk mengekpresikan perasaan dan pikiran tentang kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan pengobatan.
c. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi setiap mispersepsi tentang penyakitnya.
d. Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral.
e. Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan (menyangkal perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial, penolakan untuk mendiskusikan masa depan.
f. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan kebutuhan.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk tindakan konseling secara profesional. a. Perasaan empatik dan perhatian untuk siap membantu klien dalam mengatasi permasalahan yang ada.
b. Perasaan yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan membuat perasaan lega dan tidak tekanan batin.
c. Informasi yang akurat memberikan masukan dan instropeksi diri dalam menerima dirinya.
d. Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.
e. Respon klien yang negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.
f. Dampak dari pada chemoterapi perlu adanya penjelasan dan perawatan rambut.
g. Konseling kesehatan secara bersama akan lebih lebih efektif.
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta.
Lab. UPF Bedah, 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi , RSDS-FKUA, Surabaya
Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.
Muchlis Ramli dkk, 2000. Deteksi Dini Kanker, FKUI, Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
CA MAMMAE SUSPEC PHYLAIDES TUMOR DEXTRA (T4N0MO)
DI RUANG BEDAH A RUMAH SAKIT DR. SOETOMO SURABAYA
A. PENGKAJIAN DATA
1. Identitas
1. Identitas
Nama : Ny. S.
Umur : 22 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : wiraswasta.
Pendidikan : SD
Alamat : Sampang
2. Alasan Dirawat:
Benjolan dan luka pada mammae kiri
3. Keluhan Utama
Benjolan dan luka pada mammae kiri
P, Benjolan dan luka pada mammae kiri
Q, Benjolan sebesar kates, terasa berat, dan adanya sekitar putting susu , ada luka baru akibat tindakan biopsy tanggal 18-02-2002 hasil belum ada tanggal 26 -02-2002, luka yang agak lebar Saat dikaji klien cemas menunggu tindakan lanjut dan menginginkan penyakitnya cepat ditangani dan sembuh.
R, Terasa ada benjolan pada mammae kiri yang berat sehingga mengganggu pola aktivitas sehari-hari, klien hanya bisa tidur , miring kanan kiri, tidak bisa duduk. Untuk kebutuhan BAB dan BAK kadang-kadang di tempat tidur, kadang dikamar mandi dengan dibantu. Klien merasa lemah, tanggal 24 -02-2002 mendapatkan tambahan darah 4 wadah, karena kurang darah.
T, sejak 6 tahun yang lalu pada waktu menyusui anak pertamanya, 6 bulan yang lalu benjolan bertambah besar, dan 1 bulan yang lalu benjolan tersebut pecah dan dilarikan ke RSDS mendapat tambahan darah., luka akibat pecahnya benjolan tersebut samapai sekarangbelum sembuh-sembuh.
II. Riwayat Keperawatan (Nursing History)
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Klien belum pernah menderita penyakit lainnya, hanya batuk, pilek dan panas yang sembuh dengan sendirinya.
5. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Payu dara kiri membesar sejak 6 tahun yang lalu, dan bertambah besar, terjadi robekan perdarahan dan adanya luka sejak 1 b ulan yang lalu , sehingga perlu perawatan luka dan pemeriksaan lanjut seperti PA hasil biopsy tanggal 18-02-2002, hasilnya tanggal 26-02-2002.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga:
- Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh klien sekarang ini.
- Riwayat Menstruasi
Menstrausi usia 12 tahun, lama 7 hari, siklus teratur (30 hari), darah keluar biasa.
- Riwayat perkawinan
Klien kawin pada usia 16 tahun
- Riwayat KB
Riwayat KB sejak kelahiran anak pertama menggunakan KB suntik selama 4 tahun, dan berhenti dan
punyak anak nomor 2 ganti KB pil-stop, anak nomor -3 mati dalam kandungan.
- Riwayat persalinan
Persalianan anak pertama 9 bulan/dukun/laki-laki/spontan/6 tahun
Persalianan anak kedua 10 bulan/dukun/perepmuan/spontan/2 tahun
Persalinan anak ketiga IUFD di RSDS
7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Klien tinggal di perkampungan yang kondisinya sangat sederhana.
8. Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.
III. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik (tanggal 25 pebruari 2002)
9. Keadaan Umum: cukkup
Klien tampak lemah, terlentang, kurang dalam melakukan aktivitas .
i. Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,7oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 84x/menit, tensi diukur dengan klien berbaring pada lengan kanan, hasilnya= 110/70 mmHg, pernafasan normal, 28x/menit.
ii. Sistem Tubuh (Body Systems):
a. Pernafasan (b1: breathing)
Pernafasan vesikuler,retraksi intercostals dan klavikula tidak ditemukan , Asimetris, Rh -/-. Wh -/-/, batuk (-), pilek (-)
Status lokalis :
Tumor Mammae 3x25x20 cm pada mammae kiri, asimetris, padat, kenyal, berbatas tak tegas, mobilitas dasar, tidak melekat pada kulit/dinding dada, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada supra dan infra klavikula dan axiler, venaextasi (-)
b. Cardiovascular (b2: bleeding)
Nyeri dada (-), Jantung S1S2 tunggal normal, Infus phlebitis diaff, Odema ekstremitas atas dan bawah (-)
c. Persyarafan (b3: brain)
Kesadaran: compos mentis.
GCS : E= 4 V=5 M= 6 Total nilai: 15
Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan tidak pucat.
Mata sklera: tidak icterus, conjunctiva: pucat, pupil : isokor.
Leher: tekanan vena jugularis normal.
1. Persepsi Sensori
Pendengaran: tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan : tidak ada kelainan.
d. Perkemihan- eliminasi uri (b4: bladder)
Produksi urine frekuensi 4-5 kali/hari sebanyak ½-1 gelas, keluar spontan, Warna kuning, bau: (-)
e. pencernaan – eliminasi alvi (b5: bowel)
Mulut dan tenggorok: kering, agak merah
Abdomen : flat, supel, distensi (-)
BAB : setiap hari, kadang 1kali dalam 2 hari, ditempat tidur atau digendong ke kamar mandi.
Berat Badan (BB) : 45 Kg TB 150 cm.
Diet : NS TKTP 2500 kalori, P 69,5 gr, l 53 gr dan HA 407 gr
Pelvis : Tinggi fundus uteri sebatas sympisis
f. Tulang – otot – integumen (b6: bone)
Kemampuan pergerakan sendi: bebas. Tidak ada parese, paralise maupun hemiparese, kekuatan otot 5/5
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : tidak terdapat edema
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : hangat kering.
- Turgor: cukup
g. Sistem endokrin
Terapi hormon: tidak ada.
h. Sistem hematopoietik:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
- Anemia (-), trombositosis, leukositosis
i. ReproduksiPerempuan, putting susu meninjol, air susu tidak keluar.
j. Psikososial
Konsep diri:
1) Identitas
Status klien dalam keluarga: isteri, dengan suami dan kedua anaknya, satu meninggal dunia di dalam kandungan, saya bersedih tapi sudah tak relakan
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
2) Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
3) Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai isteri).
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya: Klien berharap agar segera dilakukan tindakan dan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi maka ia akan sembuh total.
a) Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: dalam keluarga baik.
Dukungan keluarga : aktif.
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
Reaksi saat interaksi : kontak mata.
k. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.
IV Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22-02-2002:
- Leukosit : 11 x 1000/UL
- Hb : 12,7 g/dl.
- PCV : 39,6%
- Trombosit : 517 x 1000/UL
- Albumin : 2,32 g/dl.
- LED : 100 mm/jam.
b. Pemeriksaan radiology
- Thorax AP (tanggal 13-02-2002), gambaran massa besar di soft tissue hemithoraks kiri (mammae kiri)
- USG Abdomen (28-02-2002), tak ada metastase pada liver, gall bladder, pankreatik/lien, ren kanan dan kiri.
c. Pemeriksaan mikrobiologi
- dilakukan pemeriksaan Biopsi-PA- tanggal 18-02-2002 hasil tanggal 26-02-2002, didapatkan adenoma tanpa keganasan.
IV. Penatalaksanaan
a. Perawatan
- Pendidikan kesehatan (penyakit, penatalaksanaan, operasi/lainnya, prognosis)
- Support sistem
- Mobilisasi
- Makan dan minum cukup
- Perawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC
b. Medis
- infuse RL : D5% = 2;2
- Injeksi ampicillin 3x1 gr
- Rencana operasi wide excition
V. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
S:
- Klien menanyakan bagaimana dengan penyakitnya apakah perlu dioperasi atau tindakan lainnya.
- Kalau operasi, kapan operasinya dilaksanakan, karena biaya selama menunggu jadwal operasi semakin menipis (klien peserta JPS)
- Klien belum mempunyai pengalaman tentang operasi
- Klien mengatakan merasa lemah
O:
- Operasi tanggal 18-02-2002 tindakan biopsy untuk pemeriksaan PA.
- Klien tampak kelelahan, kurang perhatian
- Mata klien tampak cekung dan pandangan seperti kosong dan tertegun
- Klien tampak berkeringaan saat interview, muka tegang
S:
- Klien berpikir bahwa dengan operasi maka benjolan bias hilang dia pasti sembuh total.
O:
- Pendidikan klien SD tidak sampai tamat.
- Klien selalu ber-tanya tentang penyakit & jadwal operasinya.
- Klien merasa tidak diperhatikan/tidak diobati.
S
- Klien mengatakan bahwa dirinya merasa malu dengan keadaan mammae kirinya yang membesar
- Klien merasa ketergantungan dalam memnuhi kebutuhan sehari-harinya
- Klien hanya bias terlentang, miring kanan dan kiri, sulit untuk duduk apalagi buat berjalan
- Klien kurang mengerti tentang siapa, dari mana dan bagaimana klien sebelahnya.
O
- KLien kurang berinteraksi dengan klien sebelahnya
- Klien lebih banyak diam, pasif dan hanya menjawab bila ditanyakan sesuatu darinya.
- Klien lebih banyak ditunggu oleh ibunya.
S
- KLien mengatakan infusnya dicabut karena tak bisa jalan. Dan akan diganti setelah dibelikan alatnya.
- Klien mengatakan bahwa makan yang diberikan dari rumah sakit dihabiskan itu juga masih nambah dari makanan yang dibelinya
- Klien merasa dirinya lemah dan kekuatan berkurang karena berat pada mammae kirinya
- Klien mengatakan selam ini belum pernah mual dan muntah
O
- Kadar labumin, 2,32 gr/dl
- Mata agak cekung, mukosa kering, tensi 11o/70 mmHg, Hb 12,7 gr/dl
- BB 45 kg, TB 150 cm
- Kembung (-), Bising usus normal
S
- Luka mulai 6 bulan yang lalu
- Ada luka bekas bipsi pada mammae kiri tanggal 18-02-2002
- Luka lebar dan tak sembuh-sembuh
O
- disintegritas kulit pada mammae sebelah kiri sebesar 10x10 cm
- PErawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC
- Luka bekas biopsy dengan panjang 6 cm dengan 5 jahitan side.
- Luka basah, pus minimal, nyeri dan perih (-)
S
- KLien mengatakan hanya bias terlentang dan miring ke kiri saja karena merasa berat dengan benjolan mammae
- Klien mengatakan untuk keperluan berak dan kencing dilakukan di tempat tidur kadang di kamar mandi bila digendong/digotong.
O
- benjolan mammae sebelah kiri sebesar 2x25x20 cm
- Klien dalam melakukan gerak duduk, minta bantuan
S
- luka sejak 6 bulan yang lalu dan tidak sembuh-sembuh
- keluahan panas badan (-), hangat
O
- Leukosit 11 x 10e9 /Ui
- Luka/ulkus yang lebar 10x10 merah, campur nanah, bau (-)
- Perawatan luka 2 kali sehari dengan BWC dan dipupuri dengan gerusan metronidazol
Situasi krisis (kanker)
Kurangnya informasi & keterbatasan kognitif
Benjolan pada mammae kiri
Hipermetabolik penyakit
Ulkus pada mammae kiri
Kelemahan, benjolan yang membesar pada mammae kiri
Paparan luka yang lebar
Cemas
Pengetahuan tentang pe-nyakit, prog-nosis & pe-ngobatan
Boy image (gambaran tubuh)
Nutrisi
Integritas kulit
mobilisasi
infeksi
VI. Diagnosa Keperawatan
a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun, ulkus mammae
b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin dilakukan
c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif
d. Gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik .
f. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ulkus mammae kiri
B. PERENCANAAN
a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi yang lebih luas
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu 36-37,5oC), dan penyembuhan luka primer
- Leukosit 6-10 x 10e9/UI
INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan.
b. Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga personal hygine klien dan lingkungan dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Observasi semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi dan tingkatkan daya tahan tubuh klien dengan makan dan minum cukup NS TKTP dan air >1500 cc
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
f. Kolaboratif
- Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
- Berikan antibiotik bila diindikasikan (ampicillin 3 x 1 gr) a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.
b. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin akan dijalani, prognosis
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
- Skala cemas < 6 INTERVENSI RASIONALa. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.b. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.c. Berikan informasi tentang penyakit, penatalaksanaan, prognosis secara akurat.d. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.e. Monitor koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system. a. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong. b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.c. Dapat menurunkan kecemasan klien.d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.e. Pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.c. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, keterbatasan kognitif Tujuan :- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur tersebut.- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo- batan.- Bekerjasama dengan pemberi informasi.- INTERVENSI RASIONALa. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.b. Klarifikasikan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut. a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek ulkus mammae kiriTujuan : - Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhanINTERVENSI RASIONALa. Monitor perkembanga integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.c. Anjurkan klien untuk mengubah posisi klien secara teratur.ke kiri dan terlentang 2 jam sekalid. Perawatan luka secara aseptic dan antiseptic 2 kali sehari dengan kompres BWC tertutup, dan ditaburi gerosan obat metronidazole sebanyak 3 bungkus. e. Kolaborasi dalam pemberian injeksi Ampicillin 3 x 1 gr per IV a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatife. Antbiotika adalah antibakteri berspektrum luas.e. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam penampilan sekunder terhadap pembesaran mammae kiriTujuan :Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi stabilKriteria hasil :- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat.- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara konstruktif- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.INTERVENSI RASIONALa. Kontak dengan klien sering dan perlakukan klien dengan hangat dan sikap positif.b. Berikan dorongan pada klien untuk mengekpresikan perasaan dan pikiran tentang kondisi, kemajuan, prognose, sisem pendukung dan pengobatan.c. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klarifikasi setiap mispersepsi tentang penyakitnya.d. Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri melewati hidup dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal, peningkatan pengetahuan, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan moral.e. Monitor respon negatif terhadap perubahan penampilan (menyangkal perubahan, penurunan kemampuan merawat diri, isolasi sosial, penolakan untuk mendiskusikan masa depan.f. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan kebutuhan.g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang terkait untuk tindakan konseling secara profesional. a. Perasaan empatik dan perhatian untuk siap membantu klien dalam mengatasi permasalahan yang ada.b. Perasaan yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan membuat perasaan lega dan tidak tekanan batin.c. Informasi yang akurat memberikan masukan dan instropeksi diri dalam menerima dirinya.d. Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.e. Respon klien yang negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.f. Dampak dari pada chemoterapi perlu adanya penjelasan dan perawatan rambutg. Konseling kesehatan secara bersama akan lebih lebih efektif.e. Risiko nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, Tujuan :- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnyaINTERVENSI RASIONALa. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.i. Kolaboratif- Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin- Berikan pengobatan sesuai indikasi- untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus. a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.d. Kalori merupakan sumber energi.e. Mecegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).i. Kolaborasi- Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.- Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.C. IMPLEMENTASITGL/DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI25/2/2002Dx 1Dx. 2Dx. 3 08.3009.0009.1512.0008.0008.1509.3011.0009.1510.00 a. Mencuci tangan dan memnggunakan hands scoen bila akan melakukan tindakan perawatan luka aseptic dan antiseptic dengan menaburi gerusan obat metronidazole sebanyak 3 bungkus dan ditutup dengan kasa.b. Mengobservasi semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi dan tingkatkan daya tahan tubuh klien dengan makan dan minum cukup (NS TKTP dan air >1500 cc)
c. Melakukan Kolaboratif dalam memerikan antibiotik ampicillin 1 gr per IV
d. Menganjurkan klien dan keluarga ikut menjaga personal hygine klien dan lingkungan dengan baik.
e. Memonitor temperature suhu 37,2oC
f. Mengurangi/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
a. Mempertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar dan menjelaskan kontrak yang akan dilakukan pada klien dan keluarganya
b. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman.
c. Memberikan informasi tentang penyakit, penatalaksanaan, prognosis secara akurat.
- Tindakan pada penyakitnya berupa biopsy dilakukan untuk mengidentifikasi penyakitnya.
- Bila ada hasil dapat dilakukan tindakan operasi, radiasi atau kemoterapi
d. Memberi kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
e. Memonitor koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.
f. Menganjurkan dan melibatkan keluarganya untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
a. Memonitor perkembangan integritas kulit untuk melihat adanya efek pengobatan yang telah diberikan, dan mengamati penyembuhan luka serta tanda infeksi
b. Melakukan perawatan luka secara aseptic dan antiseptic 2 kali sehari dengan kompres BWC tertutup, dan ditaburi gerosan obat metronidazole sebanyak 3 bungkus.
c. Melakukan kolaborasi dalam pemberian injeksi Ampicillin 1 gr per IV
d. Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
e. menganjurkan klien untuk mengubah posisi klien secara teratur.ke kiri dan terlentang 2 jam sekali
S
Klien mampu meng-identifikasi tanda-tanda infeksi lanjut (pans badan, nyeri, nanah, dan gangguan istirahat) dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan in-feksi yang lebih luas (menjaga kebersihan TT dan lingkungan terutama sekitar luka)
O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu 36,8oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
A.
Masalah tetap
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien dapat mengurangi rasa cemasnya dengan diajak ngobrol
Klien menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan dan tindakan
O
Klien tampak rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 88 kali/menit
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari dirawat luka 2 kali
O
Klien dapat meng-identifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan .
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan intervensi
D. EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN
26/2/2002
14.30
17.00
14.30
17.00
14.30
17.00
1
2
3 S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.
O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu37,2oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
A.
Masalah tetap
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila diajak ngobrol dan memberi tahu tentang tindakan lanjut.
Klien akan berusaha memenuhi kebutuhan sehari untuk penyakitnya (seperti membeli obat, alat suntik dan puyer luka)
O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 84 kali/menit
Klien mengucapkan terima kasih telah dirawat dan diberi informasi
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan intervensi
TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN
27/2/2002
14.30
17.00
14.30
17.00
14.30
17.00
1
2
3 S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.
O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu36,9oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
Luka bekas biopsy membuka terdapa nanah
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila memberi tahu tentang tindakan lanjut.
Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena kainnya hilang
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya
Keluarga menunjukkan hasil biopsy
O
Klien tampak rileks dan dapat ketawa yang wajar.
Skala cemas ringan, keringat (+), nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi dengan baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
I
Melanjutkan Intervensi
Menjelaskan bahwa penyakitnya dari hasil biopsy adalah tumor jinak, tidak ada keganasan
Memberi penjelasan bahwa untuk operasi merupakan tanggung jawab dr. yang merawat dan keluarga berhak bertanya padanya.
Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar operasinya berjalan lancer.
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
Melanjutkan intervensi
TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN
28/2/2002
08.00
09.30
08.30
09.30
08.30
09.00 1
2
3 S
Klien mengatakan tidak panas badan, nyeri (-), dapat tidur.
O
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas (suhu36,9oC), dan penyembuhan luka dari tepi, nanah minimal, luka merah, nekroting.
Luka bekas biopsy membuka terdapat nanah
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d,e,dan f.
I
Melanjutkan Intervensi sesuai rencana
S
Klien merasa senang bila memberi tahu tentang tindakan lanjut.
Klien tidak begitu banyak bicara
Klien menangis karena takut sakit bila operasi
Klien dan mengatakan bagaiman tindak lanjutnya
O
Klien tampak tegang, berkeringat
Skala cemas sedang, keringat (+), nadi 88 kali/menit, tensi 110/70 mmHg
Klien dapat diajak berinteraksi dengan baik, konsentrasi masih baik
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi c,d,e,f
Melanjutkan Intervensi
Menjelaskan bahwa untuk operasi diperlukan stamina tubuh yang baik agar operasinya berjalan lancer.
Menjelaskan tentang prosedur operasi :
- persipan pre operasi (persetujuan tindakan, puasa, urus perut, persiapan mental)
- Menjelang operasi disuntik untuk tenang sebelum masuk kamar operasi
- Di kamar operasi akan dibius umum , sehingga tidak sadar, tidak merasakan nyeri.
- Setelah selesai operasi akan di rawat di ruang pemulihan sampai sadar dan kembali keruangan
- Selam sadar mungkin timbul rasa nyeri dan akan diberikan suntikan mengurangi nyeri
Memberi gambaran bagaimana operasi, nyeri pada klien lainny yang ada disebelahnya.
E
Klien ingin cepat sembuh dan bersedia dilakukan operasi
Klien mengatakan tidak apa-apa hilang mammae kirinya asal penyakitnya hilang dan sembuh bias pulang kampong.
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
Melanjutkan intervensi
Patofisiologi
MAMMAE
Estrogen dan progesterone
Hipopise anterior/posterior
positif
Hiperplasi sel parenkim, areola, papilla mamae
Tomur mammae
parenkim, stroma,
Tumor padat
Jinak
ganas Tumor kistik Nipple discharge Non palpable Mass Nipple Discharge
Itu tadi adalah ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA
baik Sekianlah artikel ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA kali ini, mudah-mudahan bisa memberi manfaat untuk anda semua. sampai jumpa di postingan artikel lainnya.
Anda sekarang membaca artikel ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA dengan alamat link https://ners-ngenes.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-ca.html
0 komentar
Posting Komentar